打架調(diào)解協(xié)議書(通用15篇)
在不斷進步的社會中，需要使用協(xié)議的場合越來越多，簽訂協(xié)議能夠最大程度的保障自己的合法權(quán)利。我們該怎么擬定協(xié)議呢？以下是小編精心整理的打架調(diào)解協(xié)議書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
打架調(diào)解協(xié)議書1
甲方：
身份證號碼：
乙方：
身份證號碼：經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)____（甲方）與____（乙方）就x年8月3日在車間打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣100000000元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。
三、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。
甲方：（簽字）乙方：（簽字）見證人：
____年____月____日 ____年____月____日 ____年____月____日
打架調(diào)解協(xié)議書2
甲方：_______________________身份證：__________________________________
乙方：_______________________身份證：__________________________________
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)（甲方）與（乙方）就____________年_________月______日晚自習后打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費，精神撫慰金等合計人民幣_________元，此賠償款直接由甲方支付給乙方。
二、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
三、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
四、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
五、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
七、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。
甲方（簽字）：__________________________乙方（簽字）：__________________________
________________年___________月______日________________年___________月_____日
打架調(diào)解協(xié)議書3
甲方：何貴春，男
李美嬌，女
何邦偉，男
乙方：謝珍，男
20xx年1月6號，因為施工在浙江小商品市場發(fā)生糾紛，經(jīng)商場王總友好協(xié)商，現(xiàn)雙方愿意就賠償問題達成如下協(xié)議：
一、甲乙雙方自愿不再追究相互任何責任（刑事責任和民事責任）；甲方和乙方表示互相原諒對方；甲乙雙方各自負責自己的`醫(yī)療及其他一切費用。
二、被何貴春用拐杖打傷鼻梁骨的馮文淵的醫(yī)療費用由謝珍負責1000元，何貴春負責1000元，馮文淵收到錢后不得再追究何貴春的一切責任。
三、協(xié)議自雙方簽字之后即產(chǎn)生法律效力，自此以后雙方再無瓜葛。本協(xié)議一式四份，甲、乙各持一份，交公安機關一份，見證人一份，四份法律效力相同。
甲方：
乙方：
見證人：
日期：
日期
日期
打架調(diào)解協(xié)議書4
甲方：______________身份證號碼：___________
乙方：______________身份證號碼：___________
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)(甲方)與(乙方)就在_________________打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣________________元.(大寫：___________)
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。
三、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。
甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________
甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________
地址：_______________________ 地址：___________________________
電話：_______________________ 電話：___________________________
傳真：_______________________ 傳真：___________________________
日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日
打架調(diào)解協(xié)議書5
甲方：_________
乙方：_________
甲乙雙方就發(fā)生于20______年___月___日的甲將乙打傷的民事賠償一事，達成以下協(xié)議：
一、就此事，甲向乙賠償人民幣_______________元(大寫)，其中包括：醫(yī)療費：_______________元，誤工費：____________元，護理費：____________元，住院伙食補助費：_________元，交通費：_________元，傷殘賠償金：__________________元，被扶養(yǎng)人生活費：_______________元，后續(xù)治療費：____________元。
二、以上賠償，定于____________年___月___日前，由甲方一次性支付給乙方。
三、甲方付清以上賠償款項后，乙方不再就此問題向法院提起刑事附帶民事訴訟。
四、本協(xié)議書自雙方當事人簽字后生效。
如果甲方到時不能付清此賠償款項，則本協(xié)議作廢。
五、本協(xié)議書一項兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方;_________(簽字)
乙方;_________(簽字)
20______年___月___日
打架調(diào)解協(xié)議書6
甲方：_______________
乙方：______________
甲方與乙方因小事發(fā)生沖突，繼而打了起來，乙方把甲方打傷。經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商，達成以下賠償協(xié)議：
一、乙方一次性賠償甲方人民幣____________元，該款包括醫(yī)療費、誤工費、住院伙食費、護理費、營養(yǎng)費等相關費用。
二、乙方在____________月____________日前把該款支付給甲方。(如果錢比較多，可以約定分期付款)
三、甲方收到該款后，不能再追究乙方關于本次傷人事件中一切相關責任。打架民事糾紛協(xié)議書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，均具有同等的法律效力，本協(xié)議自雙方簽名生效。
甲方簽名：_______________乙方簽名：_______________
簽訂日期：_______________ 簽訂日期：_______________
打架調(diào)解協(xié)議書7
甲方：
乙方：
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)甲方與 乙方就20xx年1月9日 乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣 元，此賠償款甲方直接支付給乙方。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。
三、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。并保證不在追究甲方相關人員任何法律責任。
四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務。雙方以后在因此事鬧事，責任完全有鬧事方承擔。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲
乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理
結(jié)果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，
雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各
應以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
甲方：（簽字） 乙方：（簽字） 見
證人：
年 月 日 年 月 日
年 月 日
打架調(diào)解協(xié)議書8
甲方：_________ 法定監(jiān)護人：______
乙方：______ 法定監(jiān)護人：_________
玉溪工業(yè)財貿(mào)學校
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn) (甲方)與 (乙方)就20______年3月23日在學校發(fā)生的學生傷害事故，經(jīng)地方公安派出所及校方多次調(diào)解，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣____________元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。
三、甲方 履行賠償義務后，乙方 保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費用要求。
四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務。以后因這次賠償事故的'結(jié)果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。
甲方：_________(簽字) 乙方：_________(簽字) 見證人：_________
_________年_________ 月 _________日_________ 年 _________月 _________日 _________年_________ 月 _________日
打架調(diào)解協(xié)議書9
甲方：
乙方：
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn) （甲方）與 （乙方）就8月4日在8090酒吧打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費______________________元整，損失費___________元整，共計___________元整。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理。
三、如乙方在_______________元整醫(yī)藥費沒有看好病的情況下，由甲方支付由于這次事故引起的（鼻骨骨折，右側(cè)眶下壁骨折，右側(cè)上頜竇積液，右眼瞼軟組織腫脹）發(fā)生的`病的費用，金文哲不再追究其它費用。
四、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
五、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
六、本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
七、此協(xié)議簽完后乙方不得追究其它任何法律責任。
甲方：（簽字）
乙方：（簽字）
見證人：
日期：
打架調(diào)解協(xié)議書10
甲方：
乙方：
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn) （甲方）與 （乙方）就20xx年8月4日在8090酒吧打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費______________________元整，損失費___________元整，共計___________元整。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理。
三、如乙方在_______________元整醫(yī)藥費沒有看好病的情況下，由甲方支付由于這次事故引起的'（鼻骨骨折，右側(cè)眶下壁骨折，右側(cè)上頜竇積液，右眼瞼軟組織腫脹）發(fā)生的病的費用，金文哲不再追究其它費用。
四、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
五、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
六、本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
七、此協(xié)議簽完后乙方不得追究其它任何法律責任。
甲方：（簽字） 乙方：（簽字） 見證人：
年 月 日 年 月 日 年 月 日
打架調(diào)解協(xié)議書11
甲方：_______________監(jiān)護人_______________
乙方：_______________監(jiān)護人_______________
_______________、_______________兩學生于________年______月_____日_______________時_______________分后在本班教室進行摔跤玩鬧時，不幸造成XX右腳脛、腓骨骨折及踝關節(jié)滑脫移位。現(xiàn)經(jīng)XX縣骨傷醫(yī)院半年來醫(yī)治基本痊愈，合計醫(yī)治費用_______________余元�，F(xiàn)經(jīng)雙方監(jiān)護人自原、平等協(xié)商答成如下一至解決協(xié)議：
1、依據(jù)事故經(jīng)過事實，各自應承擔一半責任;
2、再由_______________監(jiān)護人_______________補償_______________家醫(yī)藥費_______________(￥_______________)_______________元人民幣，加之前補償_______________(￥_______________)元合計補償人民幣_______________(￥_______________)元;
3、此解決為這次意外傷害事故最終解決，_______________家不再從任何渠道要求其它補、賠償;
4、_______________右腳今后功能完全恢復由監(jiān)護人_______________監(jiān)護督促，_______________家不再承擔任何責任。
甲方監(jiān)護人：_______________乙方監(jiān)護人：_______________
________年______月_____日________年______月_____日
打架調(diào)解協(xié)議書12
甲方：___________身份證號碼：__________________________
乙方：___________身份證號碼：__________________________
茲因甲、乙雙方在彝良財富中心施工過程中，雙方發(fā)生打斗，現(xiàn)經(jīng)雙方協(xié)商一致，(甲方) 與 (乙方)在 打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
1、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣5000.00元.(大寫：伍仟元整)
2、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。
3、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
4、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
5、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
6、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
7、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
8、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。
甲方：(簽字)
乙方：(簽字)
年 月 日
年 月 日
打架調(diào)解協(xié)議書13
甲方:身份證號碼:
乙方:身份證號碼:
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)(甲方)與(乙方)就年月日在三民中心小學操場因意外造成乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議:
一、甲方愿一次性賠償給乙方人民幣元。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。
三、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。
甲方:(簽字)乙方:(簽字)見證人:
年月日年月日年月日
學生打架調(diào)解協(xié)議書
甲方（打架方）：
班級：
乙方（被打方）：
班級：
打架調(diào)解協(xié)議書14
甲方：_________身份證號碼：_________
乙方：_________身份證號碼：_________
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)(甲方)與(乙方)就20______年______月______日在科技大學南門打架至甲方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、乙方愿全額支付甲方醫(yī)療費、手術費誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等費用，此賠償款由乙方直接以現(xiàn)金形式當面支付給甲方。
二、上述費用支付給甲方后，由甲方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與乙方有任何關系。
三、乙方履行賠償義務后，甲方保證就此事不再以任何形式和任何理由向乙方提出其他任何賠償費用要求。
四、乙方履行賠償義務后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由甲方自行承擔，乙方對此不再承擔任何責任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式三份，雙方和派出所各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字并捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
八、甲方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與乙方無關。
甲方：_________(簽字)
乙方：_________(簽字)
見證人：_________
20______年______月______日
打架調(diào)解協(xié)議書15
甲方：xxx 性別:x 民族：x 年齡：xx 身份證號：xxxx 戶口所在地:x 市 x 縣 x 鎮(zhèn) x 村 x 號 戶口性質(zhì)：xxx聯(lián)系電話：xxx
乙方：xxx性別:x 民族：x 年齡：xx 身份證號：xxxx 戶口所在地:x 市 x 縣 x 鎮(zhèn) x 村 x 號 戶口性質(zhì)：xxx聯(lián)系電話：xxx
依據(jù)《中華人民共和國民法通則》及相關司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致基礎上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，對于公歷xxxx 年xx月xx日發(fā)生的人身意外傷害事件，在經(jīng)過xx醫(yī)院治療(乙方已支付住院費、交通費、生活費等共計人民幣xxxxx元，大寫：)痊愈的基礎上，雙方自愿達成如下協(xié)議：
一、合作醫(yī)療費由甲方報銷受益。本協(xié)議簽訂后 x 日內(nèi)，乙方同意一次性再支付甲方醫(yī)療費、殘疾賠償金、二次手術費等其他各類費用共計人民幣x元(大寫：)，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經(jīng)濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權(quán)利的主張。
二、甲方今后出現(xiàn)任何問題均與乙方無關。
三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權(quán)利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的.行為。
四、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。
五、甲方如違反本協(xié)議，則乙方有權(quán)要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。
六、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。
甲方(簽字)：xxx
乙方(簽字)：：xxx
證明人：xxx xxx xxx
(村級以上)村民調(diào)解委員會(公章)：
調(diào)解委員簽字：
xx xx年 x 月 x 日
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