（熱）交通事故協(xié)議書(shū)12篇
在現(xiàn)實(shí)社會(huì)中，人們運(yùn)用到協(xié)議的場(chǎng)合不斷增多，簽訂簽訂協(xié)議是最有效的法律依據(jù)之一。協(xié)議到底怎么寫(xiě)才合適呢？下面是小編精心整理的交通事故協(xié)議書(shū)，歡迎大家分享。
交通事故協(xié)議書(shū) 篇1
賠償人：汪_____，男，26歲，漢族，車(chē)主，現(xiàn)住__________鄉(xiāng)__________村，身份證號(hào)碼：_______________
被賠償人：__________，男，56歲，漢族，農(nóng)民，現(xiàn)住__________市______縣__________村，身份證號(hào)碼：_______________
20__________年__________月__________日，汪_____在公路上騎摩托車(chē)正常行駛的過(guò)程中，_______________由于騎著自行車(chē)看牛導(dǎo)致岔道，不小心和汪_____駕駛的摩托車(chē)相撞，致使__________受傷。__________被撞傷后立即被汪_____送到_______________醫(yī)院住院治療，經(jīng)檢查，是大腿骨處骨折受傷，住院_______________天后于20__________年_______________月__________日好轉(zhuǎn)出院。
經(jīng)雙方進(jìn)行友好協(xié)商，達(dá)成一致，自愿達(dá)成以下賠償交通事故協(xié)議條款：
一、由汪_____賠償_______________各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)（不包含前期住院已經(jīng)支付給__________的醫(yī)療費(fèi)）、殘疾賠償金、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、二次手術(shù)費(fèi)、精神撫慰金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、鑒定費(fèi)、自行車(chē)修理費(fèi)、交通費(fèi)等共計(jì)（總數(shù)額____________________元—已經(jīng)支付的.醫(yī)療費(fèi)____________________元）=現(xiàn)在還需給付的金額____________________元；
二、以上款項(xiàng)一次性支付，支付后雙方均不得反悔，__________不得再追究汪_____的任何責(zé)任，放棄對(duì)賠償人的訴權(quán)；
三、雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議。
四、本交通事故協(xié)議書(shū)范文一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。
賠償人：（簽名）_____被賠償人：（簽名）_____
交通事故協(xié)議書(shū) 篇2
合同編號(hào)：
甲方：_____，性別_____，族別_____，出生于________年____月____日，籍貫_____，住址_____，身份證號(hào)：_____
乙方：_____，性別_____，族別_____，出生于________年____月____日，籍貫_____，住址_____，身份證號(hào)：_____
因甲方_____駕駛的車(chē)牌為_(kāi)_______的_____車(chē)從_____到_____方向行駛，在行至_____處與_____駕駛的車(chē)牌為_(kāi)_______的_____車(chē)相撞，致______受傷。_______受傷較重，在______醫(yī)院住院治療�，F(xiàn)在治療已經(jīng)告一段落，_____已基本康復(fù)。
一、甲方兩人在縣人民醫(yī)院治療的醫(yī)療費(fèi)用_______元（大寫(xiě)：______元整）由乙方支付；
二、除醫(yī)療費(fèi)用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計(jì)人民幣_(tái)______元（大寫(xiě)：______元整）。該款由甲方兩人自行分配（如何分配與乙方無(wú)關(guān)）。本款包括住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、住院護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)等所有費(fèi)用。甲方收到該款后，是否繼續(xù)進(jìn)行復(fù)查（或治療）由甲方?jīng)Q定，費(fèi)用由甲方自行承擔(dān)，與乙方無(wú)關(guān)。病情的變化結(jié)果與乙方無(wú)關(guān)。
三、雙方因此次事故造成的.車(chē)輛損失各人自負(fù)，各自的修理費(fèi)各自承擔(dān)。
四、雙方當(dāng)事人在協(xié)議上簽字后，乙方應(yīng)當(dāng)場(chǎng)支付賠償費(fèi)用。
五、甲方收到該款后，放棄了任何形式的賠償和補(bǔ)償。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包括向任何機(jī)關(guān)和部門(mén)通過(guò)訴訟或非訴訟的形式再主張權(quán)利。
六、甲、乙雙方簽字后，甲方將向保險(xiǎn)公司索賠的權(quán)利全部轉(zhuǎn)移給乙方，且甲方有義務(wù)協(xié)助乙方辦理保險(xiǎn)索賠。甲方應(yīng)在簽訂《協(xié)議書(shū)》當(dāng)日向乙方提供身份證復(fù)印件及住院病歷復(fù)印件。
七、甲方向乙方提供保險(xiǎn)索賠的相關(guān)證件后，由乙方自行辦理保險(xiǎn)索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還；如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對(duì)乙方取得的保險(xiǎn)利益進(jìn)行分配。
八、本協(xié)議一式三份，甲方兩份、乙方一份。
九、本協(xié)議雙方簽字（或蓋章）后生效。
甲方：乙方：
________年____月____日
交通事故協(xié)議書(shū) 篇3
甲方：_________性別_________民族__________________年_________月出生，住址_________身份證號(hào)碼_________聯(lián)系電話：_________
乙方：_________性別_________民族__________________年_________月出生，住址_________身份證號(hào)碼_________聯(lián)系電話：_________
________年________月________日________點(diǎn)，甲方因________，致使乙方________，后在________市中心醫(yī)院治療�，F(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的過(guò)錯(cuò)程度，經(jīng)充分協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方同意支付醫(yī)療費(fèi)及各種人身?yè)p害賠償費(fèi)用人民幣_(tái)_______元（大寫(xiě)：________元整）給乙方。
二、乙方今后出現(xiàn)其他問(wèn)題，甲方再不再承擔(dān)任何的責(zé)任。
三、甲方在付款之時(shí)起，乙方xxx不再因此事追究甲方的.任何責(zé)任。
四、本協(xié)議書(shū)一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。
甲方：________
乙方：________
________年________月________日
交通事故協(xié)議書(shū) 篇4
賠償人：汪x，男，26歲，漢族，車(chē)主，現(xiàn)住__鄉(xiāng)__村，身份證號(hào)碼：__—x
被賠償人：____，男，56歲，漢族，農(nóng)民，現(xiàn)住__市__縣__村，身份證號(hào)碼：__—x20xx年__月__日，汪x在公路上騎摩托車(chē)正常行駛的過(guò)程中，__—x由于騎著自行車(chē)看牛導(dǎo)致岔道，和汪x駕駛的摩托車(chē)相撞，致使__受傷。__被撞傷后立即被汪x送到__—x醫(yī)院住院治療，經(jīng)檢查，是大腿骨處骨折受傷，住院__—x天后于20xx年__—x月__日好轉(zhuǎn)出院
經(jīng)雙方進(jìn)行友好協(xié)商，達(dá)成一致，自愿達(dá)成以下賠償交通事故協(xié)議條款：
一、由汪x賠償__—x各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)（不包含前期住院已經(jīng)支付給__的醫(yī)療費(fèi)）、殘疾賠償金、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、精神撫慰金、二次手術(shù)費(fèi)、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、鑒定費(fèi)、自行車(chē)修理費(fèi)、交通費(fèi)等共計(jì)（總數(shù)額22138。30—已經(jīng)支付的醫(yī)療費(fèi)16000元）=現(xiàn)在還需給付的`金額10769。15元；
二、以上款項(xiàng)一次性支付，支付后雙方均不得反悔，__不得再追究汪x的任何責(zé)任，放棄對(duì)賠償人的訴權(quán)；
三、雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議。
四、本交通事故協(xié)議書(shū)范文 一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。
賠償人：（簽名）_____ 被賠償人：（簽名）_____
交通事故協(xié)議書(shū) 篇5
賠償人：__，男，26歲，漢族，車(chē)主，現(xiàn)住__鄉(xiāng)__村，身份證號(hào)碼：__x
被賠償人：____，男，56歲，漢族，農(nóng)民，現(xiàn)住__市__縣__村，身份證號(hào)碼：__x
__年__月__日，__在公路上騎摩托車(chē)正常行駛的過(guò)程中，__x由于騎著自行車(chē)看牛導(dǎo)致岔道，和__駕駛的摩托車(chē)相撞，致使__受傷。__被撞傷后立即被__送到__x醫(yī)院住院治療，經(jīng)檢查，是大腿骨處骨折受傷，住院__x天后于20xx年x月__日好轉(zhuǎn)出院
經(jīng)雙方進(jìn)行友好協(xié)商，達(dá)成一致，自愿達(dá)成以下賠償交通事故協(xié)議條款：
一、由__賠償__x各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)(不包含前期住院已經(jīng)支付給__的醫(yī)療費(fèi))、殘疾賠償金、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、精神撫慰金、二次手術(shù)費(fèi)、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、鑒定費(fèi)、自行車(chē)修理費(fèi)、交通費(fèi)等共計(jì)(總數(shù)額22138.30-已經(jīng)支付的`醫(yī)療費(fèi)16000元)=現(xiàn)在還需給付的金額10769.15元;
二、以上款項(xiàng)一次性支付，支付后雙方均不得反悔，__不得再追究__的任何責(zé)任，放棄對(duì)賠償人的訴權(quán);
三、雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議。
四、本交通事故協(xié)議書(shū)范文一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。
賠償人：(簽名)被賠償人：(簽名)
交通事故協(xié)議書(shū) 篇6
甲方：XXX
乙方：XXX，XXX，XXX，XXX，XXX
事件概括：20xx年7月3日22時(shí)35分，xxx(甲方)駕駛小客車(chē)由東向西行至xxx路與xxx路交叉口西xxxx處時(shí)，車(chē)輛與騎自行車(chē)在機(jī)動(dòng)車(chē)道行駛的xxx相撞，造成xxx搶救無(wú)效死亡�，F(xiàn)xXX(甲方)與xxx的所有近親屬(乙方)就xxx死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付給乙方所有近親屬死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、老人贍養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、誤工費(fèi)、喪葬費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)等共計(jì)貳拾貳萬(wàn)元。
二、甲方將上述貳拾貳萬(wàn)元于本協(xié)議簽訂后xx日內(nèi)匯入乙方所有近親屬共同指定的銀行帳號(hào)。帳號(hào)為：
三、上述費(fèi)用支付給乙方所有近親屬后，由乙方所有近親屬內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的.方式、后果與甲方無(wú)任何關(guān)系。
四、甲方支付所有金額后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就劉紅死亡一事向甲方要求其他任何費(fèi)用。
五、甲方履行匯款義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。同時(shí)，乙方所有近親屬不再追究甲方任何責(zé)任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議。
九、本協(xié)議自甲乙雙方簽字時(shí)生效。本協(xié)議一式xxx份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
甲方：
乙方：
代表：
代表：
XX年XX月XX日
XX日
交通事故協(xié)議書(shū) 篇7
甲方：________（肇事方）
乙方：________（受害方）
____年____月____日，在____發(fā)生交通事故造成____受傷，交通事故發(fā)生后，甲方立即采取積極搶救措施將乙方送到____醫(yī)院治療，經(jīng)診斷：____在此期間乙方共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)____元，乙方在____醫(yī)院住院____天進(jìn)行康復(fù)休養(yǎng)。
目前傷勢(shì)已經(jīng)基本痊愈，根據(jù)醫(yī)師的意見(jiàn)可以回家進(jìn)行調(diào)養(yǎng)。乙方病情痊愈后，請(qǐng)求給予一次性處理。甲方同意乙方的請(qǐng)求。為此甲乙雙方本著公平，自愿的原則，就交通肇事?lián)p害賠償一事，經(jīng)過(guò)雙方充分的協(xié)商，協(xié)商一致的情況下，達(dá)成如下協(xié)議：
一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復(fù)的時(shí)間等基本情況，甲乙雙方均已了解和認(rèn)可。
二、甲方已替乙方支付的醫(yī)療費(fèi)____元，由甲方承擔(dān)。
三、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方________元整（其中包括護(hù)理費(fèi)用，誤工費(fèi)，傷殘補(bǔ)償金等費(fèi)用）。
四、乙方在簽訂此協(xié)議書(shū)后，自愿放棄追究甲方的一切責(zé)任的權(quán)利。
五、乙方一經(jīng)簽訂此協(xié)議，甲方給付的賠償款為乙方現(xiàn)在或?qū)?lái)、直接或間接與此次事故有關(guān)的索賠的費(fèi)用最終和全部賠償數(shù)額。
六、甲方與乙方簽訂此協(xié)議后，甲方應(yīng)當(dāng)一次性立即給付乙方________元。
七、甲方在付清錢(qián)款后，乙方應(yīng)當(dāng)將住院期間的.醫(yī)療票據(jù)全部給付甲方。如果找不到原件票據(jù)應(yīng)當(dāng)出具書(shū)面說(shuō)明。
八、乙方收到上述賠償金后，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問(wèn)題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責(zé)任。
九、（1）本協(xié)議甲乙雙方簽定后，一方出現(xiàn)反悔或違反此協(xié)議的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》的相關(guān)規(guī)定，違約方將承擔(dān)違約責(zé)任，將支付給對(duì)方違約金5000元。
（2）如果乙方違反此協(xié)議，應(yīng)當(dāng)將原來(lái)甲方給付的錢(qián)款全額退回，并再給付甲方5000元的違約金。
十、本協(xié)議一式兩份，雙方簽字后生效，甲乙雙方各執(zhí)一份。協(xié)議是自愿達(dá)成調(diào)解憑證，一經(jīng)簽定后不得反悔。
我們上述協(xié)議完全真實(shí)、合法，如果有虛假愿意承擔(dān)法律責(zé)任。
甲方：___________乙方：____________
____年____月____日____年____月____日
交通事故協(xié)議書(shū) 篇8
甲方：_________，男，身份證號(hào)碼：_________，住址_________，以下簡(jiǎn)稱甲方。
乙方：_________，男，身份證號(hào)碼：_________，住址_________，以下簡(jiǎn)稱乙方。
甲乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，本著公平公正，合理合法，以人為本的原則，就_________年_________月_________日在xxxxx地段發(fā)生的道路交通事故，對(duì)交通事故所造成的.損害達(dá)成賠償協(xié)議如下：
一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身?yè)p害賠償項(xiàng)目共計(jì)人民幣大寫(xiě)：_________(小寫(xiě)：_________元)。
二、乙方同意上述賠償款項(xiàng)，乙方收到上述全部款項(xiàng)后即放棄對(duì)甲方的其它一切權(quán)利，不再要求甲方進(jìn)行任何形式的賠償或承擔(dān)其它任何責(zé)任。
三、甲乙雙方當(dāng)事人應(yīng)積極協(xié)助交警部門(mén)處理事故，保險(xiǎn)公司理賠事項(xiàng)，不得相互設(shè)置障礙。
四、本協(xié)議簽字合法有效后，乙方保證沒(méi)有其他權(quán)利人或利害關(guān)系人就此次交通事故再向甲方主張權(quán)利，若造成甲方其它損失，則由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。
五、本協(xié)議于_________年_________月_________日甲、乙雙方在xxx交警大隊(duì)的見(jiàn)證下雙方簽字后立即生效。
六、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方和xxx交警大隊(duì)各持一份。
甲方簽字：_________
乙方簽字：_________
交警部門(mén)：_________
_________年_________月_________日
交通事故協(xié)議書(shū) 篇9
甲方：____，現(xiàn)居住________，身份證號(hào)碼：________。
乙方：____，現(xiàn)居住________，身份證號(hào)碼：________。
____年____月_____日晚，甲方駕駛一輛白色面包車(chē)在______把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方_____。甲方立即將乙方送至_______醫(yī)院緊急救治。
住院期間，甲方妻子一直陪伴照顧。20____年_______月_______日，乙方治愈出院。雙方友好協(xié)商，并經(jīng)雙方家屬同意，無(wú)異議，就相關(guān)賠償事宜協(xié)議如下：
一、乙方住院期間醫(yī)療等費(fèi)用全部由甲方承擔(dān)。
二、出院后，甲方一次性付給乙方營(yíng)養(yǎng)費(fèi)____元，誤工費(fèi)____元，鑲牙費(fèi)____元，復(fù)查費(fèi)_____元，合計(jì)_____元。
三、以上各項(xiàng)費(fèi)用一次性付清后，甲方不再負(fù)任何責(zé)任。
四、本協(xié)議一式三份，雙方各持一份，交警大隊(duì)備案一份。
甲方（簽字）：_____________
乙方（簽字）：_____________
_____年_____月_____日
交通事故協(xié)議書(shū) 篇10
甲方：楊xx（系受害人楊xx父親），男，漢族，19xx年9月2日出生，住址河南省xx市xx鎮(zhèn)xx村xx。
甲方：張xx（系受害人楊xx母親），女，漢族，19xx年8月6日出生，住址河南省xx市xx鎮(zhèn)xx村xx。
乙方：石xx（系被告人石xx父親），男，漢族，住址河北省xx縣xx鎮(zhèn)xx村，電話86xx879。
鑒于被告人石xx犯交通肇事罪一案給甲方造成了經(jīng)濟(jì)損失。目前一審?fù)徑Y(jié)束，甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商就民事賠償部分達(dá)成以下和解協(xié)議：
一、石xx就其交通肇事行為給甲方造成的精神痛苦和經(jīng)濟(jì)損失深表歉意，并致以最誠(chéng)懇的道歉，請(qǐng)求甲方予以諒解。
二、乙方作為被告人的.父親，代其一次性向甲方支付死亡賠償金人民幣3萬(wàn)元整，刑事附帶民事起訴書(shū)上請(qǐng)求賠償?shù)钠渌?xiàng)目自愿放棄，甲方不再向石xx及其家屬主張。
三、乙方在本協(xié)議簽訂之日起一次性付清上述賠償款項(xiàng)；賠償款項(xiàng)付清之日起，甲乙雙方不再存在任何經(jīng)濟(jì)糾紛，甲方不再追究被告人民事責(zé)任。
四、甲方自愿向北京市大興區(qū)人民法院表達(dá)如下觀點(diǎn)：甲方作為本案被害人父母，自愿接受被告人石xx及其父母的道歉和賠償，對(duì)石xx的犯罪行為完全予以諒解，自愿不再追究石xx的刑事責(zé)任，請(qǐng)求法院給予石去鵬改過(guò)自新的機(jī)會(huì)，對(duì)被告人石xx予以輕判。
五、本協(xié)議一式叁份，甲乙雙方各執(zhí)一份，呈交北京市大興區(qū)人民法院一份。
甲方：________
___年____月____日
乙方：___________
____年___月____日
交通事故協(xié)議書(shū) 篇11
甲方：(姓名、性別、出生年月日、民族、職業(yè)、住址、電話)
乙方：(姓名、性別、出生年月日、民族、職業(yè)、住址、電話)
年 月 日 時(shí) 分，于________________駕駛小客車(chē)(內(nèi)乘王________________、王________)由西向東行至________________市________________區(qū)________________與________________國(guó)道交叉口西________________________公里處時(shí)，車(chē)輛駛?cè)肼繁眰?cè)與路樹(shù)相撞，造成________________________搶救無(wú)效死亡�，F(xiàn)________________(甲方)與________________(乙方)的'________________________名近親屬(乙方)就________________死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)等共計(jì)________________萬(wàn)元(未包括喪葬費(fèi)，喪葬費(fèi)壹萬(wàn)五仟元已經(jīng)在本協(xié)議簽定前由甲方________________支付給了乙方________________的哥哥________________)。
二、甲方將上述________________萬(wàn)元于本協(xié)議簽訂后 日內(nèi)匯入乙方六人共同指定的銀行帳號(hào)。帳號(hào)為：
三、上述費(fèi)用支付給乙方六人后，由乙方六人內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無(wú)關(guān)。
四、甲方履行匯款義務(wù)后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就________________死亡一事向甲方要求其他任何費(fèi)用。
五、甲方履行匯款義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方共七人已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方共七人明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，
九、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時(shí)生效。本協(xié)議一式七份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
甲方： 乙方：
年 月 日
交通事故協(xié)議書(shū) 篇12
甲方：
乙方：
20____年10月15日16時(shí)，韋XX駕駛皮卡小貨車(chē)（內(nèi)乘黃XX）由XX往XX方向至XX路段時(shí)，車(chē)輛與橫穿公路的曹XX相撞，造成曹XX搶救無(wú)效死亡�，F(xiàn)韋XX（甲方）與曹XX的三名近親屬（乙方）就曹XX死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付給乙方三名近親屬死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)等共計(jì)4。8萬(wàn)元（肆萬(wàn)捌仟元整）（未包括喪葬費(fèi)及醫(yī)療費(fèi)，喪葬費(fèi)壹萬(wàn)捌仟元已經(jīng)在本協(xié)議簽定前由甲方韋XX通過(guò)交警支付給了乙方，另醫(yī)療費(fèi)己由甲方韋XX結(jié)清）。
二、甲方先將上述___________元于本協(xié)議簽訂后3日內(nèi)匯入乙方三人共同指定的銀行帳號(hào)，剩余部分___________元待乙方協(xié)助甲方辦理完成相關(guān)保險(xiǎn)理賠手續(xù)后三日內(nèi)匯入指定帳號(hào)。___________指定戶名為：___________指定帳號(hào)為：
三、曹XX（乙方）的三名近親屬只到場(chǎng)二人為_(kāi)__________及___________，因另一人__________未到場(chǎng)，上述費(fèi)用匯入乙方指定帳戶后，由乙方_________________________代表三人內(nèi)部自行分配、處理，所引起的一切糾紛由__________全權(quán)負(fù)責(zé)，其分配、處理的方式、后果與甲方無(wú)關(guān)。
四、甲方履行匯款義務(wù)后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由再就曹死亡一事向甲方要求其他任何費(fèi)用。
五、甲方履行上述匯款義務(wù)后，此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的.結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議是雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示、公平、合理。本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，
七、本協(xié)議由甲乙雙方共四人簽字后生效。本協(xié)議一式四份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份，其中未到場(chǎng)的_____________________由_____________________代簽，因此而引起的任何糾紛由_____________________全部負(fù)責(zé)。
甲方姓名：_____
身份證號(hào)碼_____
乙方姓名：_____
身份證號(hào)碼：_____
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