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傷害調(diào)解協(xié)議書

時(shí)間：2023-11-17 10:38:29 協(xié)議書我要投稿

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傷害調(diào)解協(xié)議書

　　在學(xué)習(xí)、工作生活中，協(xié)議使用的情況越來越多，協(xié)議的簽訂是雙方或數(shù)方之間權(quán)利義務(wù)的最好規(guī)范。大家知道協(xié)議的格式嗎？以下是小編整理的傷害調(diào)解協(xié)議書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

傷害調(diào)解協(xié)議書

傷害調(diào)解協(xié)議書1

　　當(dāng)事人：______________________(以下簡稱甲方)。

　　當(dāng)事人：______________________(以下簡稱乙方)。

　　___________年__________月__________日，在什么地區(qū)什么地段發(fā)生什么樣交通事故造成李某受傷或(死亡)，交通事故發(fā)生后，甲方立即采取超常規(guī)和積極搶救措施將乙方送到__________醫(yī)院治療，

　　經(jīng)診斷：(把診斷寫上)。在此期間乙方共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)__________萬元，乙方在__________醫(yī)院住院___________天進(jìn)行康復(fù)休養(yǎng).目前傷勢已經(jīng)基本痊愈，根據(jù)__________醫(yī)院的主治醫(yī)師的意見可以回家進(jìn)行調(diào)養(yǎng)。乙方病情痊愈后，多次找到甲方請求調(diào)解，并請求給予一次性處理。甲方在乙方的一再要求下，同意乙方的請求。為此甲乙雙方本著公平，自愿的原則，就交通肇事?lián)p害賠償一事，經(jīng)過雙方充分的協(xié)商，協(xié)商一致的情況下，達(dá)成如下協(xié)議：

　　1、乙方的.傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復(fù)的時(shí)間等基本情況，甲乙雙方均已了解和認(rèn)可。

　　2、甲方已替乙方支付的醫(yī)療費(fèi)__________萬元，由甲方承擔(dān)。

　　3、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方__________萬元人民幣整(其中包括護(hù)理費(fèi)用，誤工費(fèi)，傷殘補(bǔ)償金等費(fèi)用)。

　　4、乙方在簽訂此協(xié)議書后，自愿放棄追究甲方的一切責(zé)任的權(quán)利。

　　5、乙方一經(jīng)簽訂此協(xié)議，甲方給付的賠償款為乙方現(xiàn)在或?qū)怼⒅苯踊蜷g接與此次事故有關(guān)的索賠的費(fèi)用最終和全部賠償數(shù)額。

　　6、甲方與乙方簽訂此協(xié)議后，(并且公證書下達(dá)后)應(yīng)當(dāng)立即給付乙方__________萬元人民幣(如果一次性不能付清，可以分期給付) 。

　　7、甲方在付清錢款后，乙方應(yīng)當(dāng)將住院期間的醫(yī)療票據(jù)全部給付甲方。如果找不到原件票據(jù)應(yīng)當(dāng)出具書面說明。

　　8、乙方收到上述賠償金后，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責(zé)任。

　　9、(1)本協(xié)議甲乙雙方簽定后，一方出現(xiàn)反悔或違反此協(xié)議的規(guī)定，根據(jù)<中華人民共和國合同法>的相關(guān)規(guī)定，違約方將承擔(dān)違約責(zé)任，將支付給對方違約金_____元(一般不超過金錢數(shù)額的20%)。

　　(2)如果甲方違反此協(xié)議其不得向乙方索要已經(jīng)給付的錢款，并應(yīng)再給付乙方_____元的違約金(一般不超過金錢數(shù)額的20%)。如果乙方違反此協(xié)議，應(yīng)當(dāng)將原來甲方給付的錢款全額退回，并再給付乙方_____元的違約金(一般不超過金錢數(shù)額的20%)。

　　10、本協(xié)議一式兩份，(自公證部門公證后生效)甲乙雙方各執(zhí)一份。

　　雙方對未盡事宜協(xié)商解決，協(xié)商解決不成時(shí)，交由_____人民裁決。

　　我們上述協(xié)議完全真實(shí)、合法，如果有虛假愿意承擔(dān)法律責(zé)任。

　　甲方：___________

　　乙方：___________

　　見證人(需要兩個(gè)無利害關(guān)系人)：___________

　　___________年__________月__________日

傷害調(diào)解協(xié)議書2

　　甲方：xx，男、漢族，20xx年xx月xx日出生，住本市區(qū)街號

　　乙方：xx，男，漢族，20xx年xx月xx日出生，住本市回族區(qū)樓號

　　x年xx月xx日x時(shí)左右，xxx在市區(qū)解放大道由西向東行走過橫線道時(shí)，xxx駕駛轎車沿解放大道由北向南行駛時(shí)與過橫道口的xxx相撞，造成xxx受傷的交通事故。

　　經(jīng)公安交警部門事故認(rèn)定，xxx負(fù)事故的.全部責(zé)任，xxx不負(fù)事故責(zé)任。

　　xxx受傷后經(jīng)醫(yī)院住院治療10天，花去醫(yī)療費(fèi)7000元，雙方在賠償數(shù)額上發(fā)生爭議，于20xx年4月15日，向交通事故調(diào)解中心申請調(diào)解，中心受理后于當(dāng)月16日進(jìn)行調(diào)解，經(jīng)中心調(diào)解雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　1、由xxx一次性向xxx一次性賠償醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、等共計(jì)8300元

　　2、xx

　　3、賠償方式和期限：20xx年4月18日上午在調(diào)解中心一次付清xxx收到上述賠償金后，自愿放棄追究xxx一切責(zé)任的權(quán)利，雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責(zé)任。

　　4、本協(xié)議經(jīng)雙方自愿調(diào)解達(dá)成，一經(jīng)簽訂不得反悔本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，調(diào)解中心存檔一份，經(jīng)雙方簽字后生效。

　　甲方：xx

　　20xx年xx月xx日

　　乙方：xx

　　20xx年xx月xx日

傷害調(diào)解協(xié)議書3

　　甲方（同學(xué)監(jiān)護(hù)人）：_____

　　電話：_____

　　乙方：_____

　　電話：_____

　　事由：_____

　　現(xiàn)經(jīng)麥新派出所調(diào)查和麥新中學(xué)政教處主持調(diào)解，經(jīng)雙方監(jiān)護(hù)人協(xié)商，自愿達(dá)成協(xié)議如下：

　　1、同學(xué)在醫(yī)院期間共花去醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)等總計(jì)約_____元整，該費(fèi)用已由同學(xué)家長全部付給家長。

　　2、經(jīng)調(diào)解，名同學(xué)共同支付給代維東醫(yī)藥費(fèi)共計(jì)_____元（已給付），協(xié)議簽訂后雙方不得以任何方式因此事再次發(fā)生任何糾紛；本次事件完結(jié)后，同學(xué)間應(yīng)團(tuán)結(jié)友愛，積極向上，不得滋生報(bào)復(fù)念頭，如報(bào)復(fù)尋事將承擔(dān)法律責(zé)任。

　　3、此協(xié)議一式兩份作為依據(jù)。

　　4、附：

　�。�1）參與調(diào)解的當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)有相應(yīng)的民事行為能力。中小學(xué)校的學(xué)生大多是未成年人，屬于無民事行為能力或限制民事行為能力人。因此，如果是未成年學(xué)生到傷害，應(yīng)由其法定監(jiān)護(hù)人代理其參與調(diào)解處理，簽訂調(diào)解協(xié)議書。

　�。�2）調(diào)解協(xié)議應(yīng)當(dāng)是雙方當(dāng)事人或監(jiān)護(hù)人真實(shí)意思的.表達(dá)。

　�。�3）調(diào)解協(xié)議書簽訂后，立刻具有法律效力。

　　甲方（同學(xué)監(jiān)護(hù)人）簽名：_____

　　乙方（同學(xué)監(jiān)護(hù)人）簽名：_____

　　調(diào)解方（學(xué)校）蓋章：_____

　　20_____年_____月_____日

傷害調(diào)解協(xié)議書4

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　乙方家屬：_________________

　　_________年____月_______日晚甲方在__________市__________區(qū)___________樓下因騎摩托車，與__________、乙方發(fā)生糾紛，后發(fā)生爭執(zhí)，導(dǎo)致甲方一人輕傷、一人輕微傷，現(xiàn)雙方就賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：

　　1、乙方賠償甲方人民幣___________元整，于簽約時(shí)支付。

　　2、甲方收到上述賠償款后向檢察院及法院各出具一份請求減輕或免除乙方刑事責(zé)任的`書面證明材料。

　　3、乙方向甲方支付上述賠償款后，甲乙雙方之間因此次損害賠償所產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)予以終結(jié)，甲方不得要求乙方再行承擔(dān)任何形式的民事責(zé)任或刑事責(zé)任。

　　4、雙方確認(rèn)在簽訂協(xié)議時(shí)，系完全出于自愿，不存在重大誤解或受到任何威脅、利誘。

　　5、本協(xié)議于甲方、乙方家屬簽字后生效，一式六份，具同等效力。

　　甲方：_________________乙方：_________________

　　________年____月____日________年____月____日

傷害調(diào)解協(xié)議書5

　　甲方：王_____家長：李_____

　　乙方：王_____家長：王_____

　　事由：20_____年_____月_____日中午課間操時(shí)，李_____和王_____在七年級（8）班教室外樓道上嬉戲，李_____不小心將王_____絆倒，導(dǎo)致王_____頭部摔傷。事后雙方到醫(yī)院進(jìn)行檢查，經(jīng)醫(yī)院鑒定，無異常問題，現(xiàn)經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

　　1、甲方王_____受傷后到醫(yī)院檢查的`一切費(fèi)用均由乙方負(fù)責(zé)。

　　2、甲方王_____家長要求要輸3天液，輸液費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)。

　　3、乙方同意用王_____合醫(yī)給甲方（除不能報(bào)賬外的費(fèi)用）報(bào)賬。

　　4、乙方孩子王_____經(jīng)醫(yī)院檢查無任何問題后出院。

　　5、出院之后乙方身體上所出現(xiàn)的異常均與甲方無關(guān)。

　　空口無憑特立此劇

　　甲方：_____

　　家長（簽字）：_____

　　乙方：_____

　　家長（簽字）：_____

　　調(diào)解人（簽字）：_____

　　20_____年_____月_____日

傷害調(diào)解協(xié)議書6

　　受害人：某某，男，漢族，年月日出生，身份證號碼：住址：

　　侵害人：某某，男，漢族，年月日出生，身份證號碼：住址：

　　年月日下午，x某某因糾紛與xx某某發(fā)生爭執(zhí)并在爭執(zhí)過程中造成xx某某右手手臂受傷。年月日，x某某因涉嫌故意傷害罪被xxx區(qū)公安局治安拘留。

　　由于x某某的過錯(cuò)行為，已經(jīng)給受害人xx某某造成了身體上的創(chuàng)傷和財(cái)產(chǎn)損失，對此，x某某深有悔意�，F(xiàn)雙方就本案的賠償?shù)认嚓P(guān)事宜，經(jīng)過誠懇、友好的協(xié)商，訂立如下協(xié)議，以資雙方共同信守：

　　1、x某某對自己的違法行為給xx某某造成的損害，深感歉意，并致以誠懇的道歉，請求xx某某予以寬恕。

　　2、x某某一次性賠償梁某某鑒定費(fèi)、后期治療費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘賠償金、精神損害賠償金等財(cái)產(chǎn)損失合計(jì)人民幣萬元。

　　3、x某某應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)付清上述賠償款項(xiàng)。x某某付清上述賠償款項(xiàng)后，雙方因本案糾紛所產(chǎn)生的債權(quán)、債務(wù)關(guān)系全部終止，梁某某也不再以訴訟、非訴等方式追究韓某某的民事責(zé)任。

　　4、xx某某本著化解矛盾、鄰里和睦的態(tài)度，對x某某的故意傷害行為給予諒解，并同意并請求公關(guān)機(jī)關(guān)對本案作調(diào)解處理，不再請求公安機(jī)關(guān)追究x某某故意傷害的.刑事責(zé)任。

　　5、如果上述雙方有任何一方違約，則：對于受害者有繼續(xù)追究刑事責(zé)任并要求賠償（包括但不限于上述鑒定費(fèi)、后期治療費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘賠償金、精神損害賠償金、律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、保全費(fèi)）的權(quán)利；對于侵害人有要求受害人全額返還已經(jīng)向受害者支付的上述醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘賠償金、精神損害賠償金等費(fèi)用，并有權(quán)要求承擔(dān)上述費(fèi)用10%的違約責(zé)任以及如需律師維權(quán)產(chǎn)生的律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、保全費(fèi)。如因履行本協(xié)議所發(fā)生的的爭議，由甲乙雙方友好協(xié)商解決，協(xié)商解決不成時(shí)，任何一方均有權(quán)向本協(xié)議簽訂地法院起訴。

　　6、本協(xié)議一式三份，由雙方各執(zhí)一份，呈交xx區(qū)公安局一份存檔一份。

　　受害人：簽訂時(shí)間：年月日

　　侵害人：簽訂時(shí)間：年月日

　　簽訂地點(diǎn)：

　　二O一X 年月日

傷害調(diào)解協(xié)議書7

　　甲方：________

　　身份證號碼：________

　　住址：________

　　聯(lián)系電話：________

　　乙方：________

　　身份證號碼：

　　住址：________

　　聯(lián)系電話：________

　　甲乙雙方因人身輕微傷害賠償糾紛達(dá)成如下協(xié)議：

　　1、事情經(jīng)過：________年________月________日晚甲方應(yīng)盟兄弟____________之邀前往____________________酒店與________的盟兄弟一起喝酒，席間你來我往，酒過半旬后，雙方因言語不周，酒后失態(tài)導(dǎo)致發(fā)生口角、打斗，最終致____________、____________、____________輕微傷害，2人住院治療。

　　2、事發(fā)后經(jīng)派出所教育和自身反省，相互之間深刻認(rèn)識錯(cuò)誤并表示悔過，本著互諒互讓原則，雙方表示自愿達(dá)成和解協(xié)議。

　　3、甲方自愿一次性賠償乙方人民幣____________元（大寫：____________元），該賠償款包括（醫(yī)療費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、診斷費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)）等一切費(fèi)用。

　　4、甲方履行上述賠償義務(wù)后，雙方之間的法律、民事權(quán)利義務(wù)關(guān)系終止。乙方不得以任何形式或借口向甲方提起任何法律、民事訴訟請求（索賠），包括向人民法院提起民事訴訟。

　　5、鑒于事故發(fā)生甲乙雙方之間均存在主觀過錯(cuò)并且乙方________受到輕微傷害，乙方________愿意在收取甲方支付的'賠償款后，主動向公安機(jī)關(guān)申請撤回報(bào)案，可以建議公安機(jī)關(guān)對案件給予終止偵查且建議撤案。

　　6、因甲方認(rèn)真積極履行賠償義務(wù)，賠禮道歉，前往醫(yī)院看望，乙方收取賠償款項(xiàng)后，應(yīng)當(dāng)出具諒解書給甲方，并交公安機(jī)關(guān)備案。

　　7、甲乙方雙方均保證，在本協(xié)議簽訂日后應(yīng)和平相處，不得以任何理由再產(chǎn)生糾紛與口角，保證不再發(fā)生傷害對方身體的行為。

　　8、鑒于甲方的主動賠償、認(rèn)識態(tài)度，乙方________對其傷害行為表示不再追究甲方任何責(zé)任。

　　9、本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。

　　11、一式三份，雙方各持一份，交公安機(jī)關(guān)一份。

　　甲方：________________乙方____：________________調(diào)解人：

　　____年____月____日_______年____月____日____年____月____日

傷害調(diào)解協(xié)議書8

　　甲方：受傷學(xué)生_____縣_____中學(xué)_____年級_____班_____

　　監(jiān)護(hù)人：_____

　　乙方：_____縣_____中學(xué)_____年級_____班學(xué)生_____

　　監(jiān)護(hù)人：_____

　　兩學(xué)生于_____年_____月_____日時(shí)分后在本班教室進(jìn)行摔跤玩鬧時(shí)，不幸造成右腳脛、腓骨骨折及踝關(guān)節(jié)滑脫移位�，F(xiàn)經(jīng)_____縣骨傷醫(yī)院半年來的醫(yī)治基本痊愈，合計(jì)醫(yī)治費(fèi)用_____萬_____仟余元�，F(xiàn)經(jīng)雙方監(jiān)護(hù)人自原、平等協(xié)商答成如下一至解決協(xié)議：

　　1、依據(jù)事故經(jīng)過事實(shí)，各自應(yīng)承擔(dān)一半的責(zé)任；

　　2、再由監(jiān)護(hù)人補(bǔ)償家醫(yī)藥費(fèi)_____元人民幣，加之前補(bǔ)償?shù)腳____元合計(jì)補(bǔ)償人民幣_____元；

　　3、此解決為這次意外傷害事故的.最終解決，家不再從任何渠道要求其它補(bǔ)、賠償；

　　4、右腳今后功能的完全恢復(fù)由監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)督促，家不再承擔(dān)任何責(zé)任。

　　甲方監(jiān)護(hù)人：_____

　　乙方監(jiān)護(hù)人：_____

　　_____年_____月_____日

傷害調(diào)解協(xié)議書9

　　甲方：受傷學(xué)生魏_____，系_____校小學(xué)六年級（1）學(xué)生

　　監(jiān)護(hù)人：魏_____。

　　乙方：學(xué)生梁_____，系_____校小學(xué)六年級（1）班學(xué)生

　　監(jiān)護(hù)人：梁_____

　　魏、梁兩學(xué)生于20_____年九月二十九日下午科學(xué)課期間，在學(xué)校操場活動器材上玩耍時(shí)，隨同一起的梁把魏從雙杠上強(qiáng)行拉了下來，不幸造成魏左腿脛骨螺旋形骨折。經(jīng)寶雞市中心醫(yī)院半年來的醫(yī)治基本痊愈�，F(xiàn)經(jīng)雙方監(jiān)護(hù)人自原、平等協(xié)商答成如下一至解決協(xié)議：

　　1、依據(jù)事故經(jīng)過事實(shí)，梁同學(xué)承擔(dān)肆仟元整（￥4000.00）（包括部分營養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、家繳費(fèi)）；

　　2、再由學(xué)校通過保險(xiǎn)公司等渠道一次補(bǔ)償魏仟元整，（￥5000.00）部分營養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、家繳費(fèi)）；剩余陸佰元（￥600.00）有科學(xué)老師盛建軍同志承擔(dān)。

　　3、此解決為這次意外傷害事故的`最終解決，魏家庭不再從任何渠道要求其它補(bǔ)、賠償；

　　4、魏左腿今后功能的完全恢復(fù)由監(jiān)護(hù)人魏監(jiān)護(hù)督促，梁家不再承擔(dān)任何責(zé)任。

　　甲方：_____

　　監(jiān)護(hù)人：_____

　　乙方：_____

　　梁監(jiān)護(hù)人：_____

　　_____年_____月_____日

傷害調(diào)解協(xié)議書10

　　甲方：____________________

　　身份證號碼：_____________

　　住址：___________________

　　聯(lián)系電話：_______________

　　乙方：____________________

　　身份證號碼：_____________

　　住址：____________________

　　聯(lián)系電話：________________

　　甲、乙雙方因人身傷害糾紛，在______派出所達(dá)到如下協(xié)議：

　　1、事情經(jīng)過：______年______月______日甲、乙雙方等人在______因斗氣發(fā)生口角，進(jìn)而互相發(fā)生打斗，結(jié)果雙方均有人受傷，只有乙方被打傷住院。乙方在______醫(yī)院住院治療，至______年______月______日出院，據(jù)法醫(yī)鑒定結(jié)論（或出院小結(jié)）：

　　2、在乙方住院期間，甲方已分______期共支付______元給乙方。甲方現(xiàn)一次性賠償乙方人民幣______元（大寫：______元），上述賠償款包括醫(yī)療費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、診斷費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)等一切費(fèi)用。

　　3、甲方履行上述賠償義務(wù)后，雙方之間故意傷害事件的終止，雙方?jīng)]有其它任何爭議。乙方不得再向甲方或任何第三方提出追究責(zé)任或索賠請求，乙方放棄向公安機(jī)關(guān)要求治安處罰或向法院起訴故意傷害刑事附帶民事自訴的`權(quán)利。

　　4、甲、乙方雙方均保證，在本協(xié)議簽訂后應(yīng)和平相處，不得以任何理由再產(chǎn)生糾紛與口角，保證不再發(fā)生此類事件。甲、乙雙方均做各自當(dāng)時(shí)參加人員的工作，不就本事件再生事端。

　　5、本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。一式三份，雙方各持一份，交公安機(jī)關(guān)備案一份。

　　甲方：___________________

　　乙方：___________________

　　乙方父母：_______________

　　______年______月______日

傷害調(diào)解協(xié)議書11

　　受害人：__，男，漢族，__年__月__日出生，身份證號碼：__住址：__

　　侵害人：__，男，漢族，__年__月__日出生，身份證號碼：__住址：__

　　年月日下午，___因糾紛與____發(fā)生爭執(zhí)并在爭執(zhí)過程中造成____右手手臂受傷。 __年__月__日，___因涉嫌故意傷害罪被___區(qū)公安局治安拘留。

　　由于___的過錯(cuò)行為，已經(jīng)給受害人____造成了身體上的創(chuàng)傷和財(cái)產(chǎn)損失，對此，___深有悔意。現(xiàn)雙方就本案的賠償?shù)认嚓P(guān)事宜，經(jīng)過誠懇、友好的協(xié)商，訂立如下協(xié)議，以資雙方共同信守：

　　1、___對自己的違法行為給____造成的.損害，深感歉意，并致以誠懇的道歉，請求____予以寬恕。

　　2、_____一次性賠償梁__鑒定費(fèi)、后期治療費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘賠償金、精神損害賠償金等財(cái)產(chǎn)損失合計(jì)人民幣__萬元。

　　3、___應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起__日內(nèi)付清上述賠償款項(xiàng)。___付清上述賠償款項(xiàng)后，雙方因本案糾紛所產(chǎn)生的債權(quán)、債務(wù)關(guān)系全部終止，梁__也不再以訴訟、非訴等方式追究韓__的民事責(zé)任。

　　4、____本著化解矛盾、鄰里和睦的態(tài)度，對___的故意傷害行為給予諒解，并同意并請求公關(guān)機(jī)關(guān)對本案作調(diào)解處理，不再請求公安機(jī)關(guān)追究___故意傷害的刑事責(zé)任。

　　6、本協(xié)議一式三份，由雙方各執(zhí)一份，呈交__區(qū)公安局一份存檔一份。

　　受害人：

　　侵害人：

　　簽訂地點(diǎn)：

　　__年__月__日