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賠償私了協議書

時間：2024-05-26 12:59:46 協議書我要投稿

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賠償私了協議書（經典）

　　在社會一步步向前發(fā)展的今天，我們用到協議的地方越來越多，協議具有法律效力，確立某種法律關系。那么寫協議真的很難嗎？下面是小編精心整理的賠償私了協議書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

賠償私了協議書（經典）

賠償私了協議書1

　　甲方：____ 乙方：____，(性別)____，(民族)____，

　　身份證號碼：____，系的(親屬關系)。

　　李____，于____年____月____日在工作時發(fā)生事故，經全力搶救無效死亡。李____于____年____月____日出生，其供養(yǎng)親屬情況如下：

　　妻子：姓名____年齡____

　　出生日期：____

　　家庭住址：____

　　身份證號碼：________

　　為妥善處理李____死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國工傷保險條例》等有關法律法規(guī)，甲乙雙方就賠償問題在平等協商的基礎上，雙方本著互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬補助金，____元人民幣;

　　二、甲方愿一次性補償乙方____元人民幣作為補助金;

　　三、乙方在提出生活出現困難的`情況下，經甲乙雙方協商，甲方可支助李____長女完成學業(yè)。

　　四、乙方保證于____年____月____日前對李____遺體進行火葬。

　　五、甲方履行義務后，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就李____死亡一事再向甲方要求其他任何費用。

　　六、甲方履行匯款義務后，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　七、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　八、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　九、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂后，雙方再無其他爭議。

　　十、本協議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經雙方當事人簽字蓋章后生效。

　　甲方：____有限公司(蓋章) 乙方：____(捺印)委托代理人：

　　日期：____日期：____

賠償私了協議書2

　　甲方:

　　乙方:

　　甲、乙雙方就年月日因乙方駕車發(fā)生交通事故將甲方致傷一事,在平等自愿、協商一致的.基礎上，達成以下調解意見：

　　四、甲方收到乙方的上述人身損害賠償費用后，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續(xù)治療發(fā)生其它并發(fā)癥等等理由，向乙方繼續(xù)索要賠償或者向人民法院提起訴訟索取賠償.乙方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由，向甲方索要賠償費用.

　　五、甲方鑒于乙方家屬在事故發(fā)生后能夠積極給予賠償，達成了本調解協議。

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　　六、為保證乙方交通肇事案件的順利進行，甲方保證在公安機關、檢察機關及法院審理過程中的需要，給予積極的支持和配合。

　　七、本協議自簽訂之日起生效。

　　甲方: 乙方：

　　年月日年月日

賠償私了協議書3

　　甲方：身份證號：

　　甲方委托代理人：身份證號：

　　乙方：身份證號：

　　乙方委托代理人：身份證號：

　　20xx年xx月xx日x時左右，甲方駕駛摩托車在哈拉木頭與張家營子路段與乙方發(fā)生刮碰，事后，甲方及時送乙方去醫(yī)院進行了ct，x光機及b超檢查，經診斷為軟組織損傷，沒有造成器官損傷及其他身體傷害。甲乙雙方經平等協商，就乙方損失自愿達成一次性賠償協議，現依據國家法律和相關規(guī)定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：

　　一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計 3000 元人民幣(大寫：叁仟圓整)(不包括已經支付的醫(yī)藥費，交通費等元)。

　　二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續(xù)治療費、精神損失費等各項損失賠償。

　　三、本協議簽定時，甲方支付乙方3000元。甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫(yī)療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給乙方，并保證票據材料的真實性。并出具收條。

　　四、本協議所涉及的.賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

　　五、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

　　六、本協議自雙方當事人簽字后生效。

　　七、本協議一式四份，每份共兩頁，甲乙雙方各執(zhí)一份，雙方委托人各一份。四份均是協議正本，具有同等法律效力。

　　甲方簽字(手印)：乙方簽字(手印)：

　　甲方委托代理人：乙方委托代理人：

　　簽約時間：20xx年xx月xx日

賠償私了協議書4

　　賠償人：________，男，________歲，________族，車主，現住________，身份證號碼：________

　　被賠償人：________，男，________歲，________族，農民，現住________，身份證號碼：________

　　________年________月________日，________在公路上騎摩托車正常行駛的過程中，由于騎著自行車看牛導致岔道，和汪某駕駛的摩托車相撞，致使受傷。被撞傷后立即被汪輝送到醫(yī)院住院治療，經檢查，是大腿骨處骨折受傷，住院天后于________年________月________日好轉出院

　　經雙方進行友好協商，達成一致，自愿達成以下賠償協議：

　　一、由賠償各項醫(yī)療費（不包含前期住院已經支付給的醫(yī)療費）、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養(yǎng)費、精神撫慰金、二次手術費、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費、鑒定費、自行車修理費、交通費等共計（總數額—已經支付的醫(yī)療費元）=現在還需給付的.金額元；

　　二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，不得再追究汪某的任何責任；

　　三、雙方再無其他爭議；

　　四、本協議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

　　賠償人：（簽名）________

　　被賠償人：（簽名）________

　　________年________月________日

賠償私了協議書5

　　甲方：

　　身份證號：

　　乙方：

　　身份證號：

　　乙方于年月日受雇進入甲方木工施工班組，乙方于年月日在項目施工時不慎摔傷，后經甲方及時送往醫(yī)院接受治療，現已治愈出院，治療期間甲方委派其妻子對乙方進行醫(yī)療陪護，并已付清乙方在治療期間的一切費用（含醫(yī)療費）。鑒于乙方要求甲方就上訴事件給予相應賠償并提出離職要求，經雙方協商一致達成以下協議：

　　一、由甲方一次性給乙方支付賠償金（包括后續(xù)醫(yī)療費、傷殘補助金、護理費及經濟補償等各項費用）共計人民幣，（現金付款），以終結雙方因此事件產生的.賠償問題及其他一切權利義務關系。

　　二、乙方在收到賠償金后，不得再以其他理由就上述事件主張其他權利，并放棄追究甲方及公司的一切法律責任，甲方就上述事件不再承擔任何責任義務，如乙方違背上述約定，給甲方或公司造成損失，甲方將依法追究乙方相關責任。

　　三、甲方在雙方簽訂本協議后三天內一次性向乙方支付上述賠償款，乙方自收到甲方的賠償款之日搬離項目部。

　　本協議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，見證人執(zhí)一份，協議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

　　甲方簽字：

　　乙方簽字：

　　年月日

賠償私了協議書6

　　甲方：______，男，漢族，______省______州______縣______鎮(zhèn)______村人。身份證號______，駕駛證號______，系“______”號面包車駕駛員。

　　乙方：______，女，漢族，______省______州______縣______鎮(zhèn)______村人。身份證號______，駕駛證號______，系該交通事故受害人。

　　______年______月______日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在______州______縣______鎮(zhèn)______村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至______縣醫(yī)院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。______年______月______日，乙方治愈出院�，F雙方友好協商，并經雙方家屬同意，就該交通事故的相關賠償事宜協議如下：

　　1、乙方住院期間已經產生的醫(yī)療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。

　　2、出院后，甲方一次性付給乙方營養(yǎng)費______元、誤工費______元、護理費______元、住院伙食補助費______元、復查費______元等費用，合計______元。

　　3、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的`隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。

　　4、本協議一式三份，雙方各持一份，______交警大隊備案一份。

　　甲方___________(簽字)、乙方______________(簽字)

　　___________年______月_______日___________年______月_______日

賠償私了協議書7

　　協議人：_____（以下簡稱甲方）

　　協議人：_____（以下簡稱乙方）

　　乙方于_____年4月被甲方聘為___________廠打磨工人。_20xx_年__5_月__16日，乙方在本職工作完成下班時，在未經甲方的允許和批準情況下，私自去幫助其它車間的天吊卸鋼板，由于鋼絲繩斷裂，鋼板落下砸傷了乙方的'左腳。

　　一、由甲方一次性賠償乙方住院醫(yī)療費、后續(xù)醫(yī)療費、傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助金、受傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計人民幣肆萬元整（40000.00元）；

　　二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除；

　　三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利；

　　四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產生的各項權利；

　　甲方：___________有限公司

　　乙方：_____

　　____年____月____日

賠償私了協議書8

　　甲方：

　　性別：

　　出生年月：年月日

　　身份證碼：

　　家庭住址：

　　電話：

　　乙方：

　　住所地：

　　法人代表：

　　鑒于甲方于年月日在石家莊工地由于違反安全操作規(guī)程導致受傷一事，依照國家有關法律及石家莊地方法規(guī)等有關規(guī)定，雙方對相關的法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是的精神，平等協商、互諒互讓，依據《工傷保險條例》，達成協議如下：

　　一、賠償金額：

　　1、甲、乙雙方一致確認，乙方于__年6月1日前已支付甲方兩次住院醫(yī)藥費共計人民幣￥元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業(yè)補助金等部分賠償款￥元。

　　2、在本協議第一條確認金額的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關系之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫(yī)療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發(fā)醫(yī)療費、后續(xù)醫(yī)藥費、醫(yī)療器具費等相關費用)共計人民幣元整。甲方自愿放棄其他請求，雙方從此無涉。

　　二、付款期限：

　　本協議第一條第2項確認的款項，在本協議簽定之日即付人民幣;__年8月31日前付人民幣;余款人民幣于__年12月31日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項，甲方的銀行賬戶為：。

　　三、甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。

　　四、自協議簽訂之日起，乙方自愿放棄賠償差額權利;

　　五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產生的各項權利;

　　六、本協議簽訂后雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有的仲裁、訴訟的權利。

　　七、違約責任：

　　1、乙方遲延付款的.，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

　　2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

　　八、以上條款雙方均自愿遵守。

　　九、本協議自甲、乙雙方簽、蓋章之日起生效，本協議一式貳份，雙方各執(zhí)壹份。

　　甲方：乙方：

　　年月日年月日

賠償私了協議書9

　　甲方：xxx(賠償人姓名)

　　乙方：xxx(受償人姓名)

　　甲乙雙方就發(fā)生于xxxx年xx月xx日的甲將乙打傷的民事賠償一事，達成以下協議：

　　一、就此事，甲向乙賠償人民幣xxxxxx元(大寫)，其中包括：

　　醫(yī)療費：xxxx元，誤工費：xxxx元，護理費：xxxx元，住院伙食補助費：xxx元，交通費：xxx元，傷殘賠償金：xxxxx元，被扶養(yǎng)人生活費：xxxxx元，后續(xù)治療費：xxxx元。

　　二、以上賠償，定于xxxx年xx月xx日前，由甲方一次性支付給乙方。

　　三、甲方付清以上賠償款項后，乙方不再就此問題向法院提起刑事附帶民事訴訟。

賠償私了協議書10

　　甲方：__________________________乙方：_____________________

　　身份證號：_____________________身份證號：_________________

　　住址：________________________住址：__________________________

　　聯系電話：____________________聯系電話：__________________________

　　交通事故基本事實及職責認定：____________________________________

　　_____年_____月_____日，_____駕駛機動車__________在行駛過程中與行人__________發(fā)生交通事故，經交警認定車輛方全責�，F雙方友好協商達成以下協議：

　　一、乙方住院期間的所有醫(yī)療費用由甲方承擔;

　　二、除醫(yī)療費用外，甲方自愿一次性賠償乙方__________元(_________元)，此費用是一次性終結賠償。

　　三、乙方收到甲方的賠償款后，不得以賠償缺失、身體傷害嚴重、后續(xù)治療發(fā)生其他并發(fā)癥等等理由，向甲方繼續(xù)索賠或向人民法院提起訴訟繼續(xù)索賠。自此，乙方身體精神再有任何問題與甲方及其家人無關，乙方家屬不得再因此事故聯系甲方及其家人。

　　四、本協議由雙方職責人簽字生效。

　　五、本協議一式兩份，各方各執(zhí)一份。

賠償私了協議書11

　　甲方：_______

　　乙方：_______

　　甲方在紙廠與乙方債務糾紛，發(fā)生口角爭執(zhí)，將乙方打傷，經雙方協商一致，現_______（甲方）與_______（乙方）就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣_______元整（_______元）。

　　二、就此事調解后，乙方自愿放棄追究甲方一切法律刑事責任的權利。

　　三、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

　　四、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

　　五、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再發(fā)生任何矛盾。以后因這次賠償事故的.結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤。

　　八、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

　　九、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方簽字：_______

　　乙方簽字：_______

　　_______年________月_______日

　　_______年_______月_______日

賠償私了協議書12

　　協議人：（以下簡稱甲方）

　　協議人：（以下簡稱乙方）

　　乙方于20xx年被甲方聘為廬江縣公房管理所廉租住房南北樓項目工程施工人員。20xx年03月19日，乙方在工作的北樓六層內裝修時，在上活動腳手架時沒有檢查腳手架的穩(wěn)定性就攀登腳手架，導致架體倒塌，架體壓迫身體（后來乙方敘述的），乙方當時沒有任何癥狀，在甲方施工3天，三天后乙方感覺有問題，甲方在不知情的情況下帶他到醫(yī)院檢查，在醫(yī)院也沒有查出任何問題，醫(yī)生根據癥狀綜合推定為腰肌勞損，開了幾副藥物，后乙方擅自尋醫(yī)治療，過了數日，乙方始終聲明身體不舒服，乙方一口咬定是架體倒塌壓迫身體而至。甲方在主管部門的調解下，被動接受按事實事故處理，前后付乙方5000元治療費用，乙方經過兩個月的擅自治療并要求協商處理。20xx年06月21日，乙方共提供醫(yī)藥發(fā)票20xx元左右，為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：

　　一、乙方提出原提供5000元不計，由甲方一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助業(yè)、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計壹萬壹仟元整（11000.00元）；

　　二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除；

　　三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利；

　　四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產生的.各項權利；

　　五、本協議一式叁份，雙方各持一份，（現場手工填寫公正方單位、現場加蓋公正方公章）留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。

　　六、本協議公證費用甲乙雙方各承擔一半。

　　七、乙方出具收據領取甲方所有的費用。

　　甲方：乙方：公證方：___年__月__日___年___月___日___年___月__日

賠償私了協議書13

　　(1)經雙方協商，甲方向乙方一次性支付醫(yī)療費及賠償金XXX元。

　　(2)甲方支付上述醫(yī)療費和賠償金后，乙方保證不再就此事向甲

　　方提出其它任何要求和追究。

　　甲方：XXX

　　乙方 :XXX

　　見證人: XXX

　　xxxx年xx月xx日

賠償私了協議書14

　　甲方（用人單位）：

　　乙方（勞動者）：

　　甲、乙雙方就乙方在20____年4月13日上班時間受傷補償事宜，經友好協商后，乙方要求與公司達成如下協議：

　　一、受傷事實確認：20____年4月13日乙方在甲方生產場所作業(yè)時，在5米高作業(yè)平臺摔下，當時甲方在作業(yè)現場未采取任何安全措施，致使乙方墜地受傷，乙方身上創(chuàng)傷五處，

　　1、左眼眼瞼縫合數針，致使左眼不能完全睜開，視力受到影響，

　　2、左手橈骨粉碎性骨折，術后恢復好之后，左手力量受到影響，不能做重活，

　　3、左腿髖臼骨折，恢復好之后，行動受到影響，嚴重影響工作和生活自理能力，

　　4、左側骨盆骨折，恢復之后對正常行動產生一定的影響，

　　5、左腳第五趾粉碎性骨折，對正常的站立及行走產生一定的障礙。

　　甲乙雙方對以上傷情及傷情對以后工作和生活產生的影響確認無誤。

　　二、甲方在治療期間第一時間墊付醫(yī)藥費，并且在乙方受傷后第一時間送往醫(yī)院進行治療，讓乙方的傷情及時得到控制，讓乙方家屬急切的心情得到寬慰。本著友好協商的原則甲乙雙方達成以下協議，支付款項包括但不限于醫(yī)療費、傷殘補助金、停工留薪、生活護理費。

　　雙方協商一致，依據、：《工傷保險條例》、《河北省工傷保險實施辦法》、《河北省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》、《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》等行政法規(guī)和法律文件達成以下賠償內容。

　　1、（一）醫(yī)療費

　　1、法律依據：《工傷保險條例》第30條第3款。治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。

　　2、包括：住院期間、康復訓練期間、工傷復發(fā)期間的醫(yī)療費用。因乙方身體多處骨折，年齡較大，恢復期間及恢復后由此次工傷引起的并發(fā)癥和對身體帶來的負面作用進行治療和康復，中間產生的費用由甲方負責。并且甲方先行墊付治療和康復費用。

　　2、傷殘補助金、乙方在受傷恢復后由于傷情帶來的身體和精神上的創(chuàng)傷對乙方以后的工作和生活帶來不可估量的負面影響，乙方需要甲方支付傷殘補助金，補助標準（原工資的85%x2100）1785×補助期限25個月=44625元

　　3、生活護理費，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根據相關法律法規(guī)向甲方提出生活護理費用，直至乙方年滿60周歲共計×=

　　4、停工留薪期待遇：

　　第一、停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付；

　　第二、停工留薪期滿后仍需治療的'，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇；

　　第三、計算初始日期，20____年4月13日

　　第四、計算標準月薪2100元

　　第五、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責；

　　第六、停工留薪期內因工傷導致死亡的，按因工死亡處理享受全部的工亡待遇

　　四、乙方自愿放棄其它任何經濟賠償要求，也放棄向有關部門提起工傷認定、工傷等級認定及仲裁或訴訟的主張，除協議所列內容乙方今后不會以任何理由再向甲方追討任何待遇及經濟補償。

　　五、本協議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自雙方簽署之日起生效。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

　　______年______月____日　　　　　　　______年______月____日

賠償私了協議書15

　　甲方(用人單位)：_______________

　　乙方(工亡職工近親屬)：

　　配偶：_____(姓名)

　　身份證號碼：__________；

　　父親：_____(姓名)

　　身份證號碼：__________；

　　母親：_____(姓名)

　　身份證號碼：__________；

　　長子女：_____(姓名)

　　身份證號碼或出生日期：__________；

　　次子女：_____(姓名)

　　身份證號碼或出生日期：__________；

　　乙方系甲方工亡職工_____(姓名)，_____年_____月_____日_____時_____分許，(填寫《工傷保險條例》認定為工傷和視同工傷的具體情形)，經搶救無效死亡。經其近親屬提議，各方在平等自愿的基礎上充分協商，達成如下賠償協議，共同遵守執(zhí)行：

　　一、甲方賠償工亡職工_____(姓名)工亡待遇共計人民幣_____元(大寫)，包括喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助金，在本協議生效后一次性付清。

　　二、乙方將依據《工傷保險條例》享有的工亡待遇權利和甲方向_____________保險公司為工亡職工_____(姓名)所投商業(yè)保險的合同權利全部轉讓給甲方。轉讓的工傷保險待遇權利和商業(yè)保險的合同權利，乙方應當在本協議簽訂時提供甲方行使上述受讓權利的有效證件。若乙方在本協議簽訂時拒不提供甲方行使上述受讓權利的有效證件，甲方有權拒付全部工亡待遇。

　　三、甲方應支付工亡職工_____(姓名)工亡待遇，由乙方共同委托其中一人為代理人，憑授權委托書從甲方領取，委托代理人領取完全等同于委托人親自領取。

　　四、乙方若不能共同委托代理人領取甲方應支付工亡待遇費用，同意由甲方在公證處辦理提存公證，將應當支付的工亡職工_____(姓名)工亡待遇交由公證處保管，提存公證等同于甲方已經支付了工亡保險待費用。若公證處不辦理提存公證，甲方有權拒付。

　　五、乙方對甲方支付工亡職工_____(姓名)的工亡待遇，自行協商或依據法定程序進行分配，甲方無權也無義務予以干涉。

　　六、本協議沒有特別約定的，在簽訂后不得變更或解除，也不得反悔。

　　七、甲方若違反本協議約定，不按時足額支付工亡待遇，應按未支付金額的.日萬分之五向乙方承擔違約金。乙方違反本協議約定或在本協議簽訂后又反悔的，除退還已經收取的全部工亡待遇金外，還應自已經領取的日期起，按每日萬分之五向甲方支付違約金，并解除本協議，由乙方按照法定程序尋求解決。

　　八、本協議自簽訂之日起生效，至甲方從社會保險機構領取完工傷保險待遇金和從商業(yè)保險公司領取完理賠款項后失效。共一式四份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交社會保險部門和商業(yè)保險公司各一份，效力相同。

　　各方當事人簽字蓋章：

　　甲方：__________(公章)

　　法定代表人：__________(簽字)

　　乙方(簽字)：__________

　　委托代理人(簽字)：__________

　　見證方：__________(簽字或蓋公章)