事故調(diào)解協(xié)議書（精選15篇）
在現(xiàn)實社會中，協(xié)議在生活中的使用越來越廣泛，簽訂協(xié)議是提高經(jīng)濟效益的手段。相信很多朋友都對擬協(xié)議感到非�？鄲腊桑旅媸切【帪榇蠹艺淼氖鹿收{(diào)解協(xié)議書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
事故調(diào)解協(xié)議書1
甲方：________，身份證號：________住址：________
乙方：________，身份證號：________住址：________
事故經(jīng)過：
某年某月某日某時，________駕駛摩托車（牌號為），沿________路由________地向________地行駛，至________處時，由于下雨造成道路濕滑，________為避開行人________，但剎車不及，因此將________刮倒。________立即將________送至________醫(yī)院進行檢查、救治，經(jīng)某某醫(yī)院詳細(xì)檢查，確診________并無大礙，只是（以醫(yī)院的檢查報告為準(zhǔn)對傷情進行一個描述）。經(jīng)過醫(yī)院對________進行了一系列必要的處理后，________決定出院
現(xiàn)________、________雙方經(jīng)過充分協(xié)商，自愿達成如下和解協(xié)議：
1、________除支付________________年________月________日至________年________月________日的`醫(yī)療費外（以醫(yī)院出具的收費單據(jù)為準(zhǔn)），另行賠付________人民幣________元（大寫）。
2、本協(xié)議簽訂當(dāng)日________需一次性將元的賠償款全部支付給________。
3、本協(xié)議簽訂后，________與________之間再無其他任何糾紛，________及其代理人不得就本次事故所導(dǎo)致的損害向________主張任何權(quán)利。
4、本協(xié)議簽訂當(dāng)日乙方需向甲方提供如下材料原件：
�。�1）門診病例一份；住院、出院記錄一份。
�。�2）醫(yī)療費收據(jù)（共計張，金額為元）。
本協(xié)議一式兩份甲、乙雙方各執(zhí)一份，由雙方各保留一份。
本協(xié)議自簽訂之日起生效，具有同等法律效力。
甲方：乙方：
________年________月________日________年________月________日
事故調(diào)解協(xié)議書2
甲方：_______，男、_______族、_______年_______月_______出生，住_______市_______區(qū)_______街_______號
乙方：_______，男，_______族，_______年_______月_______日生，住_______市回_______區(qū)_______樓_______號
_______年_______月_______日_______時左右，_______在市區(qū)_______大道由西向東行走過橫線道時，_______駕駛轎車沿_______大道由北向南行駛時與過橫道口的_______相撞，造成_______受傷的`交通事故。經(jīng)公安交警部門事故認(rèn)定，_______負(fù)事故的全部責(zé)任，_______不負(fù)事故責(zé)任。_______受傷后經(jīng)醫(yī)院住院治療______，花去醫(yī)療費_______元，雙方在賠償數(shù)額上發(fā)生爭議，于_______年_______月_______日，向交通事故調(diào)解中心申請調(diào)解，中心受理后于當(dāng)月_______日進行調(diào)解，經(jīng)中心調(diào)解雙方自愿達成如下協(xié)議：
1、由_______一次性向_______一次性賠償醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費、等共計_______元
2、賠償方式和期限：_______年_______月_______日上午在調(diào)解中心一次付清_______收到上述賠償金后，自愿放棄追究_______一切責(zé)任的權(quán)利，雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責(zé)任
3、本協(xié)議經(jīng)雙方自愿調(diào)解達成，一經(jīng)簽訂不得反悔本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，調(diào)解中心存檔一份，經(jīng)雙方簽字后生效。
甲方：_______
乙方：_______
______年_______月_______日
事故調(diào)解協(xié)議書3
甲方(醫(yī)療機構(gòu))：_______________;地址：_______________
乙方(患者)：_______________;性別__________;身份證號__________;住址__________
乙方于___________年_____月_____日在甲方醫(yī)院就診期間，因甲方的疏忽導(dǎo)致乙方遭受人身損害。由此產(chǎn)生醫(yī)療賠償?shù)臓幾h。現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用原則，結(jié)合《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，并經(jīng)充分協(xié)商，達成如下協(xié)議，雙方共同遵守執(zhí)行。
第一條：甲乙雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。
第二條：甲方同意向乙方一次性經(jīng)濟補償：_______________￥__________元(大寫：_______________人民幣__________元)
第三條：甲方同意在本協(xié)議生效后的______日內(nèi)向乙方支付一次性款項，金額為本協(xié)議第二條約定的款項。
第四條：在甲方依照本協(xié)議的約定支付全部款項后，雙方因乙方醫(yī)療問題引發(fā)的.任何爭議即告終結(jié)。乙方不得以任何理由和任何方式再向甲方主張權(quán)利。否則，乙方應(yīng)無條件退還甲方已支付的全部款項，并且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份交由甲方主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字(或蓋章)之日起生效。
第六條：協(xié)議地點_______________。
甲方代表人(簽章)：_______________乙方代表人(簽章)：_______________
___________年_____月_____日___________年_____月_____日
事故調(diào)解協(xié)議書4
事故時間：
年月日時
事故地點：
市 路
當(dāng)事人情況： 張三（行人）：姓名、性別、年齡、住址、身份證、聯(lián)系方式
李四（駕駛員）：
事故經(jīng)過： 何年何月何日在何地因何原因發(fā)生了何交通事故，造成了何后果（后果應(yīng)盡量描述詳細(xì)）。雙方各自承擔(dān)多少責(zé)任。（詳情見 公交認(rèn)字（200 ）第 號） 經(jīng)調(diào)解協(xié)商，雙方共同達成如下協(xié)議： 因此次交通事故給行人造成損失共計人民幣多少，由李四于何時前一次性賠償張三。
當(dāng)事人簽字： 年 月 日
事故調(diào)解協(xié)議書5
甲方：
乙方：
男 漢族 __歲 __省 __縣 __鄉(xiāng) __村人。
女 漢族 __歲 __省 __縣 __鄉(xiāng) __村人。
____年__月__日，乙方__x人乘坐甲方__縣____公司的x號大客車，大客車在x路段發(fā)生交通事故，(詳情見__公交認(rèn)(____ )第x號)造成乙方__人不同程度受傷，現(xiàn)乙方根據(jù)運輸合同的有關(guān)規(guī)定向甲方提起索賠，經(jīng)雙方協(xié)商一致達成協(xié)議如下：
1、乙方于____ 年__月__日住院至____ 年__月__日出院，住院x天，共花去醫(yī)療費：__元，住院期間護理費： _ = 元，伙食補助費_15= 元，誤工費：出院后按x個月計算 ×_= 元，合計人民幣x元大寫：x萬x仟x佰x拾x元x角x分整，由甲方先行支付。
2、乙方于____年__月__日住院至____年__月__日出院，住院x天，共花去醫(yī)療費：__元，住院期間護理費： _ = 元，伙食補助費 _15=元，誤工費：出院后按 個月計算 _ = 元，合計人民幣x元大寫：x萬x仟x佰x拾x元x角x分整，由甲方先行支付。
3、乙方__x人將向本次事故第三方追究賠償責(zé)任的.權(quán)力移交給甲方，由甲方全權(quán)負(fù)責(zé)。
4、本協(xié)議經(jīng)甲、乙方雙方簽后生效。協(xié)議生效后乙方的一切生、老、病、死都與甲方無關(guān)。
甲方： 乙方：
____年__月__日
事故調(diào)解協(xié)議書6
甲方：
乙方：
甲、乙雙方就 年 月 日因乙方駕車發(fā)生交通事故將甲方致傷一事，在平等自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，達成以下調(diào)解意見：
一、因乙方駕車致甲方腿部之損傷，甲方經(jīng)在醫(yī)院治療，在甲方的一再堅持下，甲方與醫(yī)院簽訂免責(zé)協(xié)議，現(xiàn)已治療出院。
二、根據(jù)最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件若干問題的解釋》之規(guī)定，乙方應(yīng)賠償甲方各項損失醫(yī)療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金、康復(fù)費、后續(xù)治療費等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切經(jīng)濟損失共計元人民幣。
三、乙方在本協(xié)議簽訂之日起 日內(nèi)，一次性向甲方全部支付。
四、甲方收到乙方的上述人身損害賠償費用后，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴(yán)重、后續(xù)治療發(fā)生其它并發(fā)癥等所有理由，向乙方繼續(xù)索要賠償或者向人民法院提起訴訟索取賠償。乙方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由，向甲方索要賠償費用。
五、甲方鑒于乙方在事故發(fā)生后能夠積極給予賠償，達成了本調(diào)解協(xié)議。故對乙方應(yīng)承擔(dān)的所有責(zé)任給予諒解，請求交通等執(zhí)法部門
對乙方應(yīng)付的.責(zé)任給予從輕、減輕處罰，對可能判處的處罰不提出任何異議。
六、為保證這起交通案件的順利進行，甲、乙雙方保證給予積極的支持和配合。
七、本協(xié)議自簽訂之日起生效。本協(xié)議一式3份，雙方當(dāng)事人各一份，執(zhí)法部門一份。
甲方：
乙方：
事故調(diào)解協(xié)議書7
甲方：_____，男，漢族，__縣__鎮(zhèn)__村人。身份證號__________駕駛證號_____，系_____號面包車駕駛員。
乙方：_____，女，漢族，__縣__鎮(zhèn)__村人。身份證號__________駕駛證號_____，系該交通事故受害人。
20__年__月__日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在大理州__縣__鎮(zhèn)__村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當(dāng)晚，甲方立即將乙方送至__縣醫(yī)院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。20__年X月__日，乙方治愈出院�，F(xiàn)雙方友好協(xié)商，并經(jīng)雙方家屬同意，就該交通事故的'相關(guān)賠償事宜協(xié)議如下：
一、乙方住院期間已經(jīng)產(chǎn)生的醫(yī)療費用及其他必要費用全部由甲方承擔(dān)。
二、出院后，甲方一次性付給乙方營養(yǎng)費____元、誤工費__X元、護理費____元、住院伙食補助費__X元、復(fù)查費__元等費用，合計____X元。
三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責(zé)任完全消除，乙方自愿承擔(dān)該事故可能導(dǎo)致的隱形傷害風(fēng)險，不得再次要求甲方承擔(dān)該次交通事故有關(guān)的任何其它賠償責(zé)任。
四、本協(xié)議一式三份，雙方各持一份，__交警大隊備案一份。
甲方(簽字)：____________
__年__月__日
乙方(簽字)：________
__年__月__日
事故調(diào)解協(xié)議書8
甲方：
乙方：
____年7月27日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在西濱鎮(zhèn)坂兜村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當(dāng)晚，甲方立即將乙方送至尤溪縣醫(yī)院緊急救治。住院期間，甲方妻子一直陪伴照顧。____年8月21日，乙方治愈出院。雙方友好協(xié)商，并經(jīng)雙方家屬同意，無異議，就相關(guān)賠償事宜協(xié)議如下：
一、乙方住院期間醫(yī)療等費用全部由甲方承擔(dān)。
二、出院后，甲方一次性付給乙方營養(yǎng)費 元，誤工費 元，鑲牙費300元，復(fù)查費 元，合計 元。
三、以上各項費用一次性付清后，甲方不再負(fù)任何責(zé)任。
四、本協(xié)議一式三份，雙方各持一份，交警大隊備案一份。
甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________
甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________
地址：_______________________ 地址：___________________________
電話：_______________________ 電話：___________________________
傳真：_______________________ 傳真：___________________________
日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日
事故調(diào)解協(xié)議書9
甲方：
身份證號：
乙方：
身份證號：
丙 方：
____年_____月_____日 ， 駕駛標(biāo)的車 行駛至 時，因措施不當(dāng)，與乙方 發(fā)生碰撞，造成 受損， 受傷。
此案由公安交通警察對本起事故發(fā)生經(jīng)過及形成原因分析后認(rèn)定： 甲方負(fù)此次事故 責(zé)任，乙方負(fù)此次事故 責(zé)任；
經(jīng)甲、乙、雙方向丙方理賠中心進行咨詢核算，現(xiàn)甲、乙雙方自愿達成以下協(xié)議：
一、經(jīng)由丙方核算，在此次事故中乙方符合相關(guān)法律依據(jù)的理賠費用以保險公司預(yù)算（人傷、車輛損失費），合計金額為 元（大寫： ），甲、乙雙方對此金額均無異議。
二、甲、乙雙方人傷損失的部分索賠權(quán)利由甲方被保險人自愿轉(zhuǎn)讓于乙方，乙方直接向丙方提請索賠，賠付金額直接將乙方所應(yīng)得的賠償款 金額為 元（大寫： ）轉(zhuǎn)于乙方賬戶；剩余甲方墊付款 元（大寫 ），由丙方直接支付被保險人賬戶內(nèi)；
三、甲、乙、丙三方簽訂此協(xié)議后，甲方與乙方若再因該起事故發(fā)生任何經(jīng)濟糾紛均與丙方無關(guān)，全部由甲、乙方自行承擔(dān)。乙方、在領(lǐng)取到此次事故的賠償款后，甲、乙方均不得再追究丙方的任何民事責(zé)任，不得再因此次事故向丙方提出任何索賠申請。
四、本協(xié)議自叁方簽字按手印或蓋章后立即成立生效，叁方均承諾且確認(rèn)本協(xié)議是在自愿、平等、公平、意思自治真實的情況下簽訂，不存在脅迫、欺詐、重大誤解等因素，故叁方均同意本協(xié)議不解除、不撤銷。該協(xié)議不違背憲法、法律、行政法規(guī)的規(guī)定，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發(fā)生的.法定各項損害賠償糾紛的法律文書。該協(xié)議履行完畢后，各方均喪失因本次事故引起的權(quán)利義務(wù)。若一方惡意訴訟，企圖侵害他方權(quán)益，將依法移交公安檢察機關(guān)處理。
甲方簽字（手印）： 乙方簽字（手�。�
聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話：
簽約時間： 簽約時間：
事故調(diào)解協(xié)議書10
當(dāng)事人原告：_______
當(dāng)事人被告：_______
_______年_______月_______日，被告駕駛_______號貨車在______線范縣______鄉(xiāng)______村路段將原告軋傷，經(jīng)被告及原告的法定代理人協(xié)商，就原告的損害賠償事宜，達成如下協(xié)議：
一、被告z某一次性賠償原告_______醫(yī)藥費、護理費、營養(yǎng)費、住院火食補助費、交通費、殘疾賠償金、后期護理費、殘疾器具費、保養(yǎng)費、鑒定費、精神損害撫慰金及其他全部費用共計_______元。已過付_______元，在簽訂本協(xié)議時再支付_______元。（另行出具收款收據(jù)）
二、本協(xié)議為本次交通事故損害賠償?shù)腵終結(jié)性賠償協(xié)議，被告_______支付上述賠償款項后，其他責(zé)任雙方互不追究。原告方不得以任何理由再要求被告_______及車主承擔(dān)其他賠償責(zé)任。
三、本協(xié)議簽訂賠償款過付后，原告方向法院撤回對被告_______及車主_______的起訴，訴訟費用由原告方承擔(dān)。
本協(xié)議一式三份，原被告雙方各執(zhí)一份，法院備案一份。本協(xié)議經(jīng)代理人或當(dāng)事人簽字后生效。
原告方：_______
被告方：_______
_______年_______月_______日
事故調(diào)解協(xié)議書11
甲方：____，男，1983年4月14日，身份證號
乙方：____，男，1990年2月28日，身份證號
許啟榮，男，1988年5月9日，身份證號
甲乙雙方于20xx年3月12日因瑣事在安海永盛KTV發(fā)生糾紛，互相發(fā)生廝打，乙方將甲方致輕微傷，經(jīng)醫(yī)院檢查證明，甲方已恢復(fù)正常，并無大礙。經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，于_20xx____年_5________月______31___日簽訂《人身損害賠償協(xié)議書》，達成如下協(xié)議：
第一條 關(guān)于賠償問題：
由乙方向甲方賠償醫(yī)藥費、護理費、誤工費、營養(yǎng)費、伙食補助費等陸萬貳仟元人民幣。乙方已向甲方支付醫(yī)療費等貳萬貳仟元人民幣，肆萬元人民幣協(xié)議簽訂生效支付貳萬元人民幣，余下貳萬元人民幣一年內(nèi)支付。
第二條 關(guān)于甲方日后身體狀況的問題：
甲方接受乙方賠償，甲方日后再發(fā)生任何身體健康問題均與乙方無關(guān)。
第三條 甲方簽訂協(xié)議后，不再向任何機關(guān)或單位主張該起糾紛的權(quán)利。甲方對乙方表示諒解。
第四條 該協(xié)議雙方簽字、按手印后，即發(fā)生法律效力，永不反悔。
第五條 本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，具有相同法律效力。
甲方：_________ 乙方：_________ _________
年____月____日 _________年____月____日
事故調(diào)解協(xié)議書12
甲方：________號：____________車牌號:____________
乙方：________號：____________車牌號：____________
甲、乙雙方于20__年____月____日7點45分在________處發(fā)生了交通刮蹭事故，雙方車輛均有輕微劃痕，甲、乙車輛中無人受傷。
經(jīng)保險公司定損處理甲方車定損金額為xx元，考慮到甲方是出租車司機，屬于營運車輛，乙方主動承擔(dān)甲方車輛由于修車所造成的損失車份錢。經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意賠償xx元含定損的xx元。甲方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償?shù)荣M用，后續(xù)事宜及費用均由甲方自行處理和承擔(dān)此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再存在任何權(quán)利義務(wù)。
此協(xié)議的調(diào)解過程符合國家法律，是雙方經(jīng)平等協(xié)商、互諒互讓的.，雙方在協(xié)議履行完畢后均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關(guān)、其他有權(quán)管理機關(guān)提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權(quán)利。
甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的修車費用票據(jù)、其他費用票據(jù)、各相關(guān)證件等全部交付給乙方，并保證票據(jù)材料的真實性，由此造成的乙方向保險公司索賠失敗，甲方應(yīng)雙倍退還乙方不實部分。在乙方向投保保險公司理賠時，甲方有義務(wù)協(xié)助乙方提供相關(guān)證件、票據(jù)等資料。
此協(xié)議一式兩份，經(jīng)甲乙雙方簽字后生效。雙方在協(xié)議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金人民幣xx元。
甲方：________
乙方：________
日期：20__年____月____日
事故調(diào)解協(xié)議書13
甲方：________號：____________車牌號:____________
乙方：________號：____________車牌號：____________
甲、乙雙方于_____年____月____日7點45分在________處發(fā)生了交通刮蹭事故，雙方車輛均有輕微劃痕，甲、乙車輛中無人受傷。
經(jīng)保險公司定損處理甲方車定損金額為__________元，考慮到甲方是出租車司機，屬于營運車輛，乙方主動承擔(dān)甲方車輛由于修車所造成的損失車份錢。經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意賠償__________元含定損的__________元。甲方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償?shù)荣M用，后續(xù)事宜及費用均由甲方自行處理和承擔(dān)此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再存在任何權(quán)利義務(wù)。
此協(xié)議的調(diào)解過程符合國家法律，是雙方經(jīng)平等協(xié)商、互諒互讓的，雙方在協(xié)議履行完畢后均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關(guān)、其他有權(quán)管理機關(guān)提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的'權(quán)利。
甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的修車費用票據(jù)、其他費用票據(jù)、各相關(guān)證件等全部交付給乙方，并保證票據(jù)材料的真實性，由此造成的乙方向保險公司索賠失敗，甲方應(yīng)雙倍退還乙方不實部分。在乙方向投保保險公司理賠時，甲方有義務(wù)協(xié)助乙方提供相關(guān)證件、票據(jù)等資料。
此協(xié)議一式兩份，經(jīng)甲乙雙方簽字后生效。雙方在協(xié)議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金人民幣__________元。
甲方：________
乙方：________
日期：_____年____月____日
事故調(diào)解協(xié)議書14
甲方：
乙方： 男 漢族 xx歲 xx省 xx縣 xx鄉(xiāng) xx村人。
女 漢族 xx歲 xx省 xx縣 xx鄉(xiāng) xx村人。
xxxx年xx月xx日，乙方xxx人乘坐甲方xx縣xxxx公司的x號大客車，大客車在x路段發(fā)生交通事故，(詳情見xx公交認(rèn)字(xxxx )第x號)造成乙方xx人不同程度受傷，現(xiàn)乙方根據(jù)運輸合同的有關(guān)規(guī)定向甲方提起索賠，經(jīng)雙方協(xié)商一致達成協(xié)議如下：
1、乙方于xxxx 年xx月xx日住院至xxxx 年xx月xx日出院，住院x天，共花去醫(yī)療費：xx元，住院期間護理費： × = 元，伙食補助費 ×15= 元，誤工費：出院后按x個月計算 ×= 元，合計人民幣x元大寫：x萬x仟x佰x拾x元x角x分整，由甲方先行支付。
2、乙方于xxxx年xx月xx日住院至xxxx年xx月xx日出院，住院x天，共花去醫(yī)療費：xx元，住院期間護理費： × = 元，伙食補助費 ×15= 元，誤工費：出院后按 個月計算 ×= 元，合計人民幣x元大寫：x萬x仟x佰x拾x元x角x分整，由甲方先行支付。
3、乙方xxx人將向本次事故第三方追究賠償責(zé)任的`權(quán)力移交給甲方，由甲方全權(quán)負(fù)責(zé)。
4、本協(xié)議經(jīng)甲、乙方雙方簽字后生效。協(xié)議生效后乙方的一切生、老、并死都與甲方無關(guān)。
甲方： 乙方：
xxxx年xx月xx日
事故調(diào)解協(xié)議書15
甲方：___________
身份證號：___________
委托代理人：___________
乙方：___________
身份證號：___________
委托代理人：___________
_______年_______月_______日，在____________甲方駕駛____________與乙方駕駛的_____發(fā)生剮蹭，導(dǎo)致乙方________________。經(jīng)甲方積極協(xié)助，乙方已入住______________醫(yī)院。目前傷勢已經(jīng)基本痊愈，根據(jù)_______醫(yī)院的主治醫(yī)師的意見可以回家進行調(diào)養(yǎng)。乙方病情痊愈后，多次找到甲方請求調(diào)解，并請求給予一次性處理。甲方在乙方的一再要求下，同意乙方的請求。為此甲乙雙方本著公平，自愿的原則，就交通肇事?lián)p害賠償一事，經(jīng)過雙方充分的.協(xié)商，協(xié)商一致的情況下，達成如下協(xié)議：
現(xiàn)甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方支付乙方醫(yī)藥費____元(￥___________元);
二、此費用一次性付清;
三、乙方與甲方簽訂此協(xié)議后，乙方及家屬放棄就此事追究甲方包括民事責(zé)任及刑事責(zé)任在內(nèi)的一切追索權(quán)。
此協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交警隊留存一份，簽字生效。
甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________
甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________
地址：_______________________ 地址：___________________________
電話：_______________________ 電話：___________________________
傳真：_______________________ 傳真：___________________________
日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日
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